介護サービスの提供中等に事故が発生した事業所は、玉村町へ「自己報告書」等を提出してください。

事故報告の対象

・当該事故に関係する介護サービスの利用者が玉村町の被保険者であるとき
・事故が発生した事業所の所在地が玉村町である場合

※対象者が町外の被保険者の場合は、当該保険者の担当課にも報告してください。

事故報告の範囲

1　死亡事故

病死や老衰を除き、死亡に至った事故

2　死亡事故を除く重大な事故

• 利用者のケガ（原則、外部の医療機関を受診したものとし、事業者側の過失の有無は問いません。）
• 食中毒・感染症・結核等の発生（職員を含む。）
• 職員の法令違反・不祥事等の発生（利用者の処遇に影響のあるもの。）
• 利用者の個人情報の漏洩
• その他報告が必要と判断される重大な事故（離設・誤薬等）

※報告の要否を迷う場合は報告してください。

提出方法

提出時期

事故発生後、5日以内に所定の書式で第一方を報告してください。
ただし、緊急性の高い事故や事業者への苦情に繋がる可能性がある事故については、電話で事前連絡を行い、その後速やかに文書にて事故報告書を提出してください。

自己報告書提出後、状況に変化があった場合は、速やかに再報告をしてください。

第一報を提出する時点ですでに事故が終結している場合は第一報兼最終報として報告してください。

提出書類

標準様式　事故報告書[XLSX：33.6KB]

厚生労働省発出の標準様式です。この様式に記載されている項目を網羅していれば、事業者の独自様式を使用していただいてかまいません。

提出方法

電子申請サービス（logoフォーム）

事故報告書の提出

事故報告書を作成しアップロードしてください
※できる限り、logoフォームでの提出をお願いいたします。

郵送または持参

370-1192
群馬県佐波郡玉村町大字下新田201
玉村町役場 健康福祉課 介護保険係

※メールでの届出は受け付けておりません。データでのやり取りを希望される場合はlogoフォームをご利用ください。