• 再交付申請書
• 要介護認定　（新規申請・更新申請／区分変更申請／介護認定審査会資料等の開示依頼）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出等
• 負担限度額認定・負担額減額・免除申請　（介護保険負担限度額認定申請／社会福祉法人等利用者軽減対象確認申請／境界層措置申請）
• 住宅改修
• 福祉用具　（福祉用具購入費支給申請／軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付）
• 短期入所サービス長期利用届出
• 訪問介護　（厚生労働省が定める以上の訪問介護／同居家族がいる場合の生活援助の取り扱い）
• 過誤申立　※別ページに掲載しています。左記のリンク先をご確認ください。

再交付申請書

介護保険　被保険者証等再交付申請書[PDF：52.9KB]
介護保険　被保険者証等再交付申請書[DOCX：11.6KB]

要介護認定

新規申請・更新申請

介護保険　認定申請（新規・更新）[PDF：137KB]
介護保険　認定申請（新規・更新）[XLSX：34.4KB]
※申請書内にある「要介護（要支援）認定申請アンケート調査票」も併せて提出してください。

区分変更申請

介護保険　認定申請（区分変更）[PDF：129KB]
介護保険　認定申請（区分変更）[XLSX：32KB]
※申請書内にある「要介護（要支援）認定申請アンケート調査票」も併せて提出してください。

介護認定審査会資料等の開示依頼書

介護認定審査会資料等の開示（交付）依頼書[PDF：39.6KB]
介護認定審査会資料等の開示（交付）続紙[PDF：37.4KB]
介護認定審査会資料等の開示（交付）依頼書+続紙[XLSX：19.2KB]
※開示を希望する被保険者が複数いる場合は続紙を利用してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出等

居宅サービス計画・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDF：50.4KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[XLSX：17.5KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDF：57.9KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[XLSX：19.4KB]

小規模多機能・介護予防小規模多機能

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）[PDF：61KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）[XLSX：19.2KB]

介護予防サービス計画作成（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）[PDF：60.2KB]
介護予防サービス計画作成（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）[XLSX：19.4KB]

負担限度額認定・負担額減額・免除申請

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険　負担限度額認定申請書 [PDFファイル／71KB][PDF：70.6KB]
介護保険　負担限度額認定申請書（記入例）[PDF：422KB]

介護保険　負担限度額認定申請書用同意書[PDF：28.5KB]
介護保険　負担限度額認定申請書用同意書（記入例）[PDF：55KB]

負担限度額認定申請の際は申請書と同意書を提出してください。

※その他申請に必要な書類
被保険者本人と配偶者の全ての預貯金通帳（申請の前に必ず記帳してください）
有価証券や投資信託をお持ちの場合は価格評価を確認できる書類
被保険者本人と配偶者のマイナンバーがわかるもの
被保険者及び申請者の本人確認書類（顔写真付き証明書の場合は１点。顔写真のない証明書の場合は２点）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（新規申請・更新申請）[PDF：71.9KB]

介護保険境界層措置適用申請

介護保険　境界層措置適用申請書[PDF：33.2KB]

住宅改修

事前申請

介護保険　住宅改修支給事前申請書（償還払い）[DOCX：16.8KB]
介護保険　住宅改修支給事前申請書（受領委任払い）[DOCX：18.2KB]

介護保険　住宅改修が必要な理由書[XLSX：41.7KB]

事前申請書・理由書のほか、「工事費見積書・住宅改修の予定の状態が確認できるもの（写真及び簡単な図面）」を添付してください。

介護保険　住宅改修の承諾書（家族名義）[PDF：16.8KB]
介護保険　住宅改修の承諾書（賃貸）[PDF：43.3KB]
介護保険住　宅改修の承諾書（家族名義・賃貸）[XLSX：18.8KB]

改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。

実績報告

介護保険　住宅改修実績報告書[DOCX：8.77KB]

工事前及び工事後の写真、請求明細書、領収書（原本）を添付してください。

福祉用具

福祉用具購入費支給申請書

介護保険　福祉用具購入費支給申請書（償還払い）[DOCX：17KB]
介護保険　福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）[DOCX：16.4KB]

福祉用具のパンフレット等の写し・販売証明書・領収書（原本）を提出してください。

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱いについて[PDF：289KB]
軽度者に対する福祉用具の例外給付確認依頼書[DOCX：18.4KB]

訪問介護

厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護

厚生労働大臣が定める回数以上に訪問介護（生活援助中心）を位置付けた居宅サービス計画の届出書 [Excelファイル／14KB]

同居家族がいる場合の生活援助の取り扱い

同居家族がいる場合の生活援助の取扱いについて[PDF：99.4KB]
同居家族がいる場合の生活援助（確認依頼書）[DOCX：13.1KB]