玉村町が指定する介護サービス事業所を対象とした運営指導等における事前提出資料を掲載しています。
本ページ記載の資料を、提出期限までに玉村町健康福祉課介護保険係へご提出ください。
提出期限は、運営指導等の実施通知に記載があります。

※現時点では居宅介護支援事業所及び地域密着型通所介護に関する資料のみ掲載しています。
　その他町指定の地域密着型サービス事業所については順次掲載します。

事前提出資料

居宅介護支援

1．【自主点検表】【自主点検表（居宅介護支援）[XLSX：8.7MB]

2．【標準様式　】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLS：49KB]
　　※運営指導の前月または前々月のものを提出してください。
　　※氏名欄は個人情報保護のため、空欄か「A」「B」「C」と記載し具体的な氏名は記入しないでください。
　　※事業所で使用している既存資料でも構いません。
　　　その場合は下記の対応をお願いいたします。
　　　・氏名欄を塗りつぶしてください。
　　　・職種、常勤・非常勤の区分、専従・兼務の区分、非常勤職員の勤務時間、既存資料の記号の意味を必ず明記してください。

3．運営規程

4．利用者との契約書様式

5．重要事項説明書

6．個人情報保護の同意書

地域密着型通所介護

1．【自主点検表】自主点検表(地密通所)[XLSX：13.7MB]

2．【標準様式　】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地密通所）[XLSX：293KB]
　　※運営指導の前月または前々月のものを提出してください。
　　※氏名欄は個人情報保護のため、空欄か「A」「B」「C」と記載し具体的な氏名は記入しないでください。
　　※事業所で使用している既存資料でも構いません。
　　　その場合は下記の対応をお願いいたします。
　　　・氏名欄を塗りつぶしてください。
　　　・職種、常勤・非常勤の区分、専従・兼務の区分、非常勤職員の勤務時間、既存資料の記号の意味を必ず明記してください。

3．運営規程

4．利用者との契約書様式

5．重要事項説明書

6．個人情報保護の同意書

提出方法

運営指導等の実施通知に記載された日付までに、下記のいずれかの方法で提出してください。

Logoフォームによる提出

下記URLから、提出フォームに入力してください。

運営指導事前書類提出フォーム

郵送または持参による提出

〒３７０−１１９２
群馬県佐波郡玉村町大字下新田２０１
玉村町　健康福祉課　介護保険係
（１階３番窓口）

※郵送の場合は実施通知に記載された提出期限日「必着」です。