様式第２号（規格Ａ４）（第７条関係）
（表）
埋立等事業に係る土砂等搬入計画届出書
年　　月　　日　
　（宛先）玉村町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　玉村町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
埋立て等の目的		
埋立等区域の
位置及び面積	位置	面積（実測）
　　　　　　　　　㎡	
埋立等事業を行う期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
埋立等区域に
搬入する土砂等の数量	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
埋立等区域の周辺の
地域の生活環境の保全
に関する計画	

	
その他		
　備考　欄に記入しきれない場合には、「別紙のとおり」と記入し、別紙を添付すること。

（裏）
添付書類	１　埋立等区域　の位置を示す図面
２　埋立等区域　の付近の見取図　　　　　　　　　　　　　　
３　届出者が個人である場合にあっては、届出者の住民票の写し
４　届出者が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書
５　埋立等区域　の土地の登記事項証明書及び不動産登記法第１４条第１項に規定する地図の写し又は同条第４項に規定する地図に準ずる図面の写し
６　埋立等区域　の現況平面図、現況断面図及び面積計算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
７　埋立等区域　の計画平面図、計画断面図
８　埋立て等をする土砂等の予定容量計算書
９　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類