様式第４号（規格Ａ４）（第９条関係）
埋立等事業に係る搬入計画変更届出書
年　　月　　日　
　（宛先）玉村町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　玉村町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第９条の規定により、埋立等事業に係る土砂等の搬入計画の変更について、次のとおり届け出ます。
搬入計画の届出年月日　　　　　　　	
　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　

変更の内容	
変更前	
変更後	

	

	

変更の理由	

備考１　玉村町土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則（以下「規則」という。）第７条第３項各号に掲げる書類のうち変更に係る事項に関するものを添付すること。
　　２　玉村町県土砂等による埋立て等の規制に関する条例第９条第２項の規定による届出にあっては、規則第９条第３項各号に掲げる書類を添付すること。