様式第７号（規格Ａ４）（第１０条関係）

土砂等排出元証明書
年　　月　　日　
　（宛先）玉村町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
土砂等の排出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　玉村町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により届け出た土砂等の搬入計画について、埋立等区域に搬入する土砂等は、次の工事施工場所から排出したものであること及び当該土砂等が性状基準　に適合していることを証明します。
工事名		
工事施工場所		
工事発注者		
工事施工期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
工事に係る土砂等の総排出量及び
当該特定事業区域搬入予定量	総排出量　　　　　　㎥
当該特定事業区域搬入予定量　　　　　　㎥	
今回の証明に係る土砂等の排出量	　　　　　㎥	
今回の証明に係る土砂等の性状	第一種建設発生土　第二種建設発生土　第三種建設発生土	
今回の証明に係る
土砂等を運搬する者	住所
氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）	
今回の証明に係る土砂等による
埋立て等を行う特定事業の
許可を受けた者	住所
氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）	
　備考　今回の証明に係る土砂等の性状の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の
　　　　 基準となるべき事項を定める省令別表第１上欄の区分のうち該当するものを丸で囲むこと。