様式第１１号（規格Ａ４）（第１２条関係）

埋立等事業完了届出書
年　　月　　日　
　（宛先）玉村町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　玉村町土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により届け出た土砂等の搬入計画（同条例第９条第１項により変更を届け出た場合にあっては、当該変更後の搬入計画を含む。）に係る埋立等事業を完了したので、同条例第１１条第１項第１号の規定により、次のとおり届け出ます。
搬入計画の届出
年月日	
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　

計画期間
	
　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　月　　日	

完了年月日
	
　　　　　年　　　月　　　日
	
　備考　完了した埋立等区域の出来形に関する図面を添付すること。