居宅介護支援事業所の指定等に係る申請書および届出書に関する様式のダウンロードができます。

居宅介護支援事業者指定更新申請の手引き[Wordファイル／20KB]

届出時期

新規指定

介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、玉村町長に申請が必要です。
事前に健康福祉課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請をおこなってください。

更新申請

指定更新が必要な事業者（事業所）には有効期間満了日の2か月前までに、勧奨通知を郵送します。

指定有効期間終了の１か月前までに申請をおこなってください。

変更申請

下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。

1. 事業所の所在地の変更（玉村町内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更（地域密着型通所介護については定員が18名以下のものに限る）

上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。

提出確認表等

居宅介護支援事業所 チェックリスト[XLSX：21.8KB]

指定介護予防支援事業所 チェックリスト[XLSX：21.1KB]

申請書・届出書

指定申請書 [XLSX：33KB]

指定更新申請書 [XLSX：29.7KB]

変更届 [XLSX：23.9KB]

廃止・休止届 [XLSX：23.8KB]

再開届 [XLSX：20.7KB]

付表

付表_指定居宅介護（介護予防）支援事業所[XLSX：30.4KB]

提出書類

2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援[XLSX：80.6KB]

2-3_標準様式2_管理者経歴書[XLSX：12.6KB]

2-3_標準様式3_平面図[XLSX：8.87KB]

2-3_標準様式4_設備等一覧表[XLSX：9.86KB]

2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：8.22KB]

2-3_標準様式6_誓約書 [XLSX：18.4KB]

2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：7.84KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援）[XLSX：35.1KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）[XLSX：40.2KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）[XLSX：25.1KB]

算定しない加算は「なし」に入力してください。

別紙10_特定事業所加算等に係る届出書[XLSX：27.8KB]

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る算定記録[XLSX：46.4KB]