町外（県内）の医療機関で受ける場合

群馬県相互乗り入れ実施医療機関(契約医療機関)であれば、町内の医療機関と同様に接種ができますので、かかりつけ医もしくは保健センター（0270-64-7706）にお問い合わせください。

県外の医療機関で受ける場合

下記の手順で申請してください。事前に申請がない場合、原則として接種費用の助成はできません。

接種前

１．医療機関へ予防接種の予約をしてください。

２．必要事項を記載した「玉村町予防接種実施依頼申請書（様式第１号）[DOC：33.5KB]　」を保健センターに提出し申請してください。
　　申請に基づき、町から「玉村町予防接種実施依頼書」を交付します。

接種当日

１．「玉村町予防接種実施依頼書」、「予診票(原本)」、「母子健康手帳」を持参し、医療機関で予防接種を受けてください。

２．接種料金は一時立て替え払い（全額自己負担）をしてください。※接種後に町が定める金額を上限に接種費用の払い戻しをいたします。

３．「予診票(原本)」と「領収書(レシートは不可)」、「明細書」を持ち帰り保管してください。

接種後

下記の必要書類を添えて、保健センターに接種費用払い戻しの申請をしてください。

【必要書類】　
　・「玉村町予防接種費用助成申請書（様式第３号）[DOCX：14.9KB]　」
　・予防接種を受けた医療機関等の領収書原本(複数の接種の場合、内訳が必要)
　・予診票の原本　
　・振込口座を確認できるもの（通帳またはキャッシュカードのコピー）　　　　　　　　

　(注意)申請手続きは郵送でも可能です。詳細は玉村町保健センターへお問い合わせください。　　　　　

　申請にあたって

• 接種後は速やかに申請をしてください。
• 被接種者が18歳以上の場合、本人が申請者となります。振込口座も本人名義のものを記入してください。本人以外の口座に振り込む場合は、委任状[PDF：220KB] が必要です。
• 申請から振り込みまでは1か月ほどかかります。
• 各予防接種料金が上限額を超えた場合は、差額は自己負担(有料)となります。詳細はお問い合わせください。